سیـن؛ مثـل سلـول

سیـن؛ مثـل سلـول

(دکتر سعید آبرون) PhD هماتولوژی ـ دانشیار دانشکده پزشکی دانشگاه تربیت مدرس و مدیر فنی بانک خون بند ناف رویان

فصلنامه پژوهشی خون دوره ۱۱ شماره ۳ پاییز ۹۳

در سراسر دنیا بانک‌های خون بند ناف به سه گونه هستند:

    بانک‌های عمومی یا ملی:  این بانک‌ها توسط سازمان‌های دولتی یا موسسات خیریه تاسیس و اداره می‌شوند و خانواده‌ها به این بانک‌ها، نمونه اهدا کرده، هیچ مالکیتی بر نمونه خود پس از اهدا ندارند و مبلغی دریافت یا پرداخت نمی‌کنند.

    بانک‌های خانوادگی یا خصوصی: این بانک‌ها توسط افراد یا سازمان‌های خصوصی و غیر دولتی تاسیس و اداره می‌شوند و خانواده‌ها به درخواست خود سلول‌های خون بند ناف فرزند خود را در آن نگهداری می‌کنند. خانواده‌ها مالکیت کامل بر نمونه خود داشته و هزینه‌های اولیه و شارژهای سالیانه را تا زمانی که نمونه را در بانک دارند می‌پردازند.

بانک‌های دوگانه(هایبرید): تلفیقی از فعالیت بانک دولتی و خصوصی است که هر دو فعالیـت را دارد و از سود حاصل از فعالیت بانک خصوصی، بانک عمومی خود را وسعت می‌دهند. در شکل یک می‌توان گستـرش بانک‌های بند‌ ناف را در قاره‌های مختلف مشاهده کرد.

به علت گسترش مراکز پیوند، نیاز به نمونه برای انجام پیوند و افزایش درخواست نمونه از بانک‌های خون بند ناف، افزایش تعداد بانک‌ها از پیشرفت خوبی برخوردار بوده‌است. مقایسه بین سال‌های ۲۰۰۳، ۲۰۰۴ و ۲۰۱۱ در آمریکا، نشان‌دهنده این افزایش است.

همگام با افزایش بانک‌های خون بند ناف، استفاده از سلول‌های بنیادی بند‌ ناف برای پیوند مغز‌استخوان نیز افزایش یافته است. بر اساس گزارش انتشار یافته در سال ۲۰۰۸، درصد استفاده از خون بندناف در کل پیوندهای انجام شـده بیـن ۵ تا ۴۵ درصد بوده‌است.  اسپانیا بیشترین و آلمان کمترین میزان استفاده از خون بند ناف را داشته است. طبق آخرین آمار در حال حاضر ۲۳۰ بانک در دنیا، مسؤلیت نگهداری یک میلیون و ۱۸۰هزار نمونه را بر عهده دارند که تعدادی از آن‌ها، بانک‌های خصوصی هستند.

تمام این بانک‌ها آمادگی ارایه نمونه خون بند ناف جهت پیوند مغز‌استخوان را دارند. تا سال ۲۰۱۲ تقریباً از ۸۵۰۰ خون بندناف در ۵۳ کشور جهان و در ۵۲۵ مرکز پیوند استفاده شده‌است.

از آن جایی‌ که تعداد سلول مورد نیاز به منظور پیوند بر اساس وزن بیمار تعیین می‌شود و از سویی تعداد سلول موجود در خون بند ناف محدود است، لذا اغلب بیماران استفاده کننده، در سنین کودکی و مبتلا به لوسمی، تالاسمی و دیگر نارسایی‌های خونی هستند. گاهی با در نظر گرفتن شرایط دیگر توسط تیم تخصصی پیوند و با استفاده از تلفیق دو نمونه خون بند ناف از دو فرد به یک بیمار بالغ، پیوند خون بند ناف انجام می‌شود و این نوع پیوند رو به گسترش است به طوری که بر اساس گزارش Eurocord در سال ۲۰۱۰ در پیوند بالغین، استفاده از دو نمونه خون بند ناف بیشتر از یک نمونه بوده‌است

اخیراً آمار بسیار جالبی از فعالیت بانک‌های بند‌ناف در آمریکـا توسـط پایگاه الکترونیکی Parent`s guide منتشر شده‌است.

در طول این سال‌ها، تحقیقاتی انجام شد که با بهینه‌سازی روند جمع‌آوری، آماده‌سازی، ذخیره‌سازی و آزادسازی سلول‌های خون بند ناف بهترین نتیجه از پیوند سلول‌های خون بند ناف در یک پیوند خویشاوند یا غیر خویشاوند حاصل شود.

در حال حاضر علاوه بر مراحل فوق، مرحله قبل از جمع‌آوری نمونه نیز از اهمیت زیادی برخوردار است. آگاهی از تاریخچه پزشکی مادر و سلامت کامل او از نظر بیماری‌های عفونی باکتریال و ویروسی و انجام آزمایش‌های  ضروری، همچنین آزمایش‌ مجدد شش ماه بعد از زایمان و انجام  آزمایش بر روی نمونه خون بند ناف و بررسی سلامت خانواده بسیار با اهمیت است.

شرایط اهدا و نگهداری سلول‌های خون بند ناف در هر سال از سوی مراجع ذی‌صلاح علمی بین‌المللی بازبینی و تغییراتی در آن اعمال می‌شود که بانک‌های خون بند ناف ملزم به رعایت و اجرای آن مقررات هستند تا یک پیوند با ضریب موفقیت بالا انجام شود و مدت بقای بیمار پس از پیوند افزایش پیدا کند. در بهترین حالت بیمار کاملا سلامتی خود را به دست آورد و به زندگی طبیعی برگردد. هم اکنون سه سازمان مشغول ارایه استاندارد جهت جمع‌آوری، جداسازی، نگاهداری و آزاد سازی خون بندناف هستند و تمامی بانک‌ها فعالیت خود را بر اساس پیروی از دستورالعمل‌های این سازمان‌ها تنظیم می‌کنند. این سازمان‌ها عبارتند از:

NETCORD:1998

-International registry of CBU

– Develop procedures and quality standards for safety and clinical use

  • FACT (Foundation for the Accreditation of Cellular Therapy)

– International standards for accreditation of cord blood collection, processing,

testing, banking, selection

  • AABB (American Association of blood banks)

 

نگهداری یا اهدا در خانواده‌هایی که ضریب خطر  بدخیمی بالا دارند:

برخی از پزشکان معالج به خانواده‌هایی که سابقه بدخیمـی یـا فرزنـد مبتلا به بیماری بدخیم، یا برخی از نارسایی‌های ژنتیکی دارند، پیشنهاد می‌کنند تا خون بندناف فرزندی را که در آینده به دنیا خواهد آمد نگهداری کنند، زیرا اگر فرزند بیمار نیازمند پیوند مغز‌استخوان باشد، شاید بتوان از سلول‌های نگهداری شده برادر  یا خواهر این بیمار به شرط تطابق HLA استفاده کرد. چنانچه نمونه برادر یا خواهر مناسب بیمار نباشد، خانواده می‌تواند نمونه خود را به بانک عمومی اهدا و متقاضی جستجوی نمونه مناسب از نمونه‌های موجود در بانک‌ها باشد تا نمونه مناسب یافت شود.

 

نگهداری یا اهدا در خانواده‌هایی که ضریب خطر  بدخیمی پایین دارند:

خوشبختانه اغلب خانواده‌ها در این گروه قرار می‌گیرند و بیشترین متقاضیان بانک‌های خانوادگی نیز در این گروه قرار دارند. نگهداری خون بند ناف توسط این گروه را می‌توان یک آینده‌نگری دانست. در حال حاضر تعداد افراد متقاضی نگهداری خون بند ناف در بانک‌های دولتی و خانوادگی افزایش چشمگیری داشته به طوری که می‌توان در آینده نزدیک اعلام کرد که نمونه مناسب جهت پیوند در بانک وجود دارد.

 

نگهداری یا اهدا برای بیمار خاص:

در این گونه موارد، بیمار از پیش مشخص شده‌است. با انجام آزمایش HLA بر روی خون بندناف خاص به صورت اورژانس و ارزیابی تطابق ژنتیکی بین دهنده و گیرنده، در صورت مناسب بودن نمونه به منظور پیوند، سلول‌های خون بندناف نوزاد برای بیماری که متقاضی پیوند است نگهداری می‌شود. در اینگونه موارد، گاهی تعیین HLA  قبل از تولد نیز انجام می‌شود به طور مثال با دانستن HLA مادر باردار و همسر او تا حدی می‌توان ضریب تطابق بین بیمار و دهنده آتی را محاسبه کرد. از روش‌های تهاجمی مانند آمنیوسنتز نیز می‌توان برای تعیین HLA قبل از تولد استفاده کرد که به هیچ وجه توصیه نمی‌شود.

 

در این قسمت به طور اجمال به این روند در مرحله قبل از زایمان و به هنگام زایمان پرداخته می‌شود.

شرایط قبل زایمان:

وجود برخی از بیماری‌ها در تاریخچه پزشکی مادر باعث ممنوعیت کامـل یا موقت مادر از جمع‌آوری خون بندناف می‌شود.(جدول ۵).

 

مدت محدودیت مادر جهت جمع‌آوری خون بند ناف بر اساس سابقه پزشکی مادر

 

لذا گاهی اوقات برای بررسی بیشتر وضعیت سلامتی مادر، انجام آزمایش‌های تکمیلی از سوی مادر الزامی است. برخی از بانک‌ها بر اساس بیماری‌های بومی یا شایع در منطقه خود می‌توانند آزمایش‌های دیگری نیز از مادر درخواست کنند تا سلامت کامل مادر برای آنان اثبات شود. به طور مثال؛ بررسی میزان  HPV Abمادر در برخی از کشورهای اروپایی و ژاپن که عفونت پاپیلوما ویروس در خانم‌ها شایع است و ارزیابی تیتر HTLV I,II Ab در ایران  (قبلاً تصور بر این بود که عفونت HTLV در ایران محدود به استان خراسان باشد ولی هم اکنون آلودگی به این ویروس را در اکثر استان‌های کشور می‌توان یافت).

چنانچـه مـادر سابقه هر بیماری دیگر یا مصرف دارو در دراز مدت را داشته باشد، باید به اطلاع پزشکان بانک برساند تا آنان بررسی و نسبت به مجوز نمونه‌گیری یا عدم نمونه‌گیری به طور موقت یا دایم تصمیم‌گیری کنند.(جدول ۵).

 

شرایط زایمان:

 

نوع زایمان؛ طبیعی یا سزارین

 

خونگیری از ورید بند‌ ناف انجام می‌شود و تجربه نشان داده است در زایمان طبیعی، نمونه خون بندناف حجم بیشتر و تعداد سلول بیشتری نسبت به زایمان سزارین دارد.

در زایمان طبیعی، خونگیری داخل رحمـی اسـت و بـه علت انقباضات رحم جهت بیرون راندن جفت به خارج رحم، این انقباضات به مانند یک پمپ طبیعی عمل کرده و باعث تخلیه تقریباً کامل خون جفت می‌شود. در اینگونه موارد، احتمال مخلوط شدن خون جنین با خون مادر بسیار کم است. در زایمان طبیعی میزان آلودگی نسبت به زایمان سزارین کمی بیشتر است زیرا بند‌ناف از کانال زایمان خارج می‌شود لذا در زایمان طبیعی خونگیر باید شرایـط سترونـی را کـاملاً رعایت کند تا احتمال آلودگی به حداقل برسد.

در زایمان سزارین، خونگیری می‌تواند داخل رحمی (قبل از جداشدن جفت از دیواره رحم) یا خارج رحمی باشد. یعنی پس از جدا شدن جفت از دیواره رحم و خروج از بدن مادر خونگیری انجام شود. در اینگونه موارد خونگیری داخل رحمی نسبت به خارج رحمی ارجح است؛ زیرا هنوز ارتباط جفت و رحم مادر برقرار است و خون بیشتری جمع‌آوری می‌شود.

در خونگیری خارج رحمی نیز میزان خون جمع‌آوری شده نسبت به حالت‌های دیگر کمتر است، زیرا بر اساس نیروی جاذبه به علت تفاوت ارتفاع، خون از جفت به سمت کیسه جمع‌آوری در جریان است. در این نوع خونگیری احتمال اختلاط خون مادر و جنین نسبت به حالت‌های دیگر بیشتر است زیرا جفت کنده شده و آسیب‌دیده است. منطقه کلامپ زدن بند‌ ناف و زمان کلامپ کردن نیز  در میزان خون جمع‌آوری شده مؤثر است.

در مورد نوزادانی که نارس هستند یا نوزادانی که تولد زودرس داشته‌اند، کلامپ سریع می‌تواند باعث آنمی در نوزاد شود. در حال حاضر در برخی از بانک‌ها اعلام شده‌است از نمونه‌گیری از اینگونه نوزادان اجتناب شود که شاید این امر به علت احتمال آنمی آتی در نوزاد باشد.

خون جفت باید در مدت ۳ تا ۵ دقیقه جمع‌آوری شود زیرا پس از این مدت زمان، احتمال لخته شدن خون در جفت و بند‌ ناف افزایش پیدا می‌کند. میزان خون بند ناف جمع‌آوری شده تقریباً ۵۰ تا ۱۵۰ میلی‌لیتر است که این میزان بستگی به نوع خونگیری، نوع زایمان، حجم و وزن جفت و دیگر شرایط ناشناخته دارد.

براساس مقاله ای که در مجله زنان و زایمان آمریکا چاپ شده،  چنانچه از طریق شریان بند‌ ناف نرمال سالین استریل به جفت تزریق شود، میزان خون جمع‌آوری شده به طور متوسط به ۱۷۴ میلی‌لیتر می‌رسد(در حالت عدم تزریق نرمال سالین به طور متوسط ۷۴ میلی‌لیتر) و تعداد سلول‌ها نیز افزایش خواهد یافت.

به طور خلاصه می‌توان گفت خونگیری داخل رحمی نسبت به خونگیری خارج رحمی ارجحیت دارد.

 

مزیت خون بندناف :

سلول‌های بنیادی خون بند ناف نسبت به سلول‌های مغز‌استخوان و خـون محیطـی، مزایای بیشتری دارد از جمله:

– نبود خطر برای مادر و نوزاد

– جمع‌آوری آسان بدون درد برای مادر یا نوزاد

– افزایش شانس یافتن دهنده پیوند و نیز افزایش تعداد دهندگان به علت تحمل دو آلل نامنطبق(بر مبنای نوع بیماری سازگاری متفاوت است) به هنگام پیوند نسبت به پیوند مغز‌استخوان که باید تطابق کامل وجود داشته باشد.

– کاهش احتمال رد پیوند ناشی از GVHD. به دلیل تعداد کم سلول‌های T  و سازمان یافته نبودن این سلول‌ها در خون بند ناف.

– کاهش احتمال آلودگی ویروسی نظیر CMV و EBV.

– عدم انصراف دهنده به علت درد یا بیماری یا رضایت وی به هنگام اهدا.

– تبادل اطلاعاتی بین بانک‌های مختلف در کشورهای عضو نت کورد.

 

محدودیتهای خون بند ناف:

– بزرگترین و مهم‌ترین محدودیت خون بند ناف این است که در برخی موارد یک واحد خون بندناف برای پیوند به کودک با وزن بالا یا در اکثر موارد برای یک بیمار بالغ کافی نیست. حداقل میزان سلول مورد نیاز جهت پیوند،  ۲۰ تا ۳۰ میلیون سلول به ازای هر کیلوگرم وزن بیماراست که این تعداد سلول بنا بر نوع بیماری و تطابق آلل‌ها تا بیش از دو برابر نیز افزایش خواهد یافت.

– تعداد سلول‌های بنیادین خونساز خون بند ناف، بسیار کمتر از مغز‌استخوان است و بسیاری از نمونه‌های خون بند ناف به علت تعداد سلول کم غیر قابل استفاده اعلام می‌شوند. لذا بانک‌ها همگی سعی بر نگهداری نمونه با شمارش سلولی بالا دارند.

– احتمال بسیار پایین انتقال نارسایی‌های ژنتیکی از دهنده به گیرنده پیوند.

– نیـاز بـه زمـان طولانی‌تر نگهداری بیمار در مرکز پیونـد نسبـت بـه مغز‌استخوان جهت تایید موفقیت پیوند.

– بر خلاف استفاده از مغز‌استخوان یا استفاده از خون محیطی که نمونه‌گیری را می‌توان به دفعات تکرار کرد، نمونه‌گیری خون بندناف یک مرتبه است و غیر قابل تکرار و فرصتی است که تکرارپذیری ندارد.

 

چه ضرورتی بر ایجاد بانک خون بند ناف است؟

از آنجا که جمع‌آوری، جداسازی، نگاهداری و آزادسازی خون بندناف بسیار پرهزینه بوده و احتمال استفاده از یک واحد خون ذخیره شده بسیار کم است، این سؤال همیشه مطرح می‌شود که چه ضرورتی بر ایجاد بانک خون بندناف است؟ سؤالی که در تمام کشورها بحث‌ برانگیز بوده و موافقان و مخالفان را رو در رو قرار داده و آن‌ها را به چالش وا می‌دارد. موافقان وجود بانک بند‌ناف، اکثراً از تیم پزشکی و تیم‌های وابسته هستند که وظیفه خود را نجات جان بیمار به هر نحو و به هر قیمتی می‌دانند.

 

در چه مواردی می‌توان از سلول‌های بند‌ ناف استفاده کرد؟

به طور کلی در هر موردی که می‌شود از سلول‌های بنیادی مغز‌استخوان استفاده کرد، سلول‌های بنیادی خون بندناف نیز  قابل استفاده است(جدول ۶).

به طور کلی در حال حاضر بیشترین استفاده از سلول‌های خون بندناف در بیماری‌هایی است که منشاء خونی دارند؛ از قبیل لوسمی‌های اطفال و نارسایی‌های خونی غیر بدخیم اطفال .

 

بانک خصوصی خون بند ناف رویان:

بانک خصوصی خون بند ناف رویان در تهران به عنوان دومین بانک در کشور و اولین بانک خصوصی در ایران، فعالیت خود را در سال ۱۳۸۵ شروع کرد. این بانک با گسترش فعالیت خود در اکثر استان‌های کشور دارای نمایندگی عقد قرار داد و جمع‌آوری خون بندناف در آن استان‌ها و ارسال به تهران است. این بانک ( www.rsct.ir ) اطلاعات لازم را در زمینه شرایط مادر و شرایط عقد قرارداد، به اطلاع والدین می‌رساند. هر چند این بانک عنوان خصوصی را دارد ولی با رضایت والدین اطلاعات ژنتیکی فرزند در بانک اطلاعاتی ثبت شده و در موارد ارجاع مراکز پیوند به بانک، جستجو برای یافتن مورد مناسب آغاز خواهد شد و چنانچه نمونه یا نمونه‌های مناسب یافت شود، به طور محرمانه به اطلاع مرکز پیوند رسانده می‌شود و مرکز پس از انتخاب نمونه و اطلاع به بانک، با خانواده صاحب نمونه موضوع را مطرح می‌کند.

به شکر خداوند در ۹۰درصد موارد، خانواده‌ها رضایت بر اهدای نمونه دارند و در ۸درصد موارد خانواده اعلام رضایت را منوط بر دریافت هزینه‌های پرداخت شده کرده‌اند که خود بانک پرداخت را تقبل می‌کند. تنها در ۲درصد موارد، خانواده اعلام رضایت  نکرده‌اند. به جرات می‌توان گفت اینگونه فعالیت بانک خصوصی در دنیا منحصر به فرد و بی‌سابقه است.

 

بانک دولتی خون بند ناف رویان :

( http://www.royan institute.org )

بانک دولتی خون بندناف رویان نیز به عنوان سومین بانک در سال ۱۳۸۸ در کنار بانک خصوصی بند‌ناف رویان فعالیت خود را آغاز کرده‌است. این بانک نیز با رضایت والدین خون بندناف نوزادان را از برخی از بیمارستان‌ها جمع‌آوری و نگهداری می‌کند.

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *